Перечень нарушений в деятельности страховой медицинской организации. Обязанности страховых медицинских организаций

Деятельность медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховой программе, постоянно контролируется страховым Фондом. Мероприятие позволяет улучшить качество обслуживания застрахованных лиц в рамках регламентированной базовой программы. В системе обязательного страхования могут принимать участие все субъекты предпринимательства, деятельность которых лицензирована и находится в сфере здравоохранения. Страховой надзор над медучреждениями осуществляется в рамках ОМС, представляющего систему мер экономического, правового и организационного типа, направленных на обеспечение гарантий оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств страховой компании в пределах базовой Программы.

Каковы правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора за качеством медицинской помощи и предоставляемых медуслуг? Какими нормативными актами регламентируется такой надзор? Какие организации уполномочены его проводить? Какие формы надзора проводятся и с какой периодичностью? Какова роль СМО в деятельности по контролю за качеством медицинской помощи по ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Порядок взаимодействия и контроля участников страховой программы

С целью реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и получение бесплатной квалифицированной помощи в любом уголке страны, была введена система обязательного медицинского страхования. Для реализации действия программы необходимы три стороны, между которыми должны быть оформлены договорные отношения. Осуществление деятельности, а также порядок взаимоотношений между участниками определяется условиями договора. Его положения обязуют застрахованное лицо регулярно осуществлять обязательные страховые взносы в страховой Фонд, лечебное учреждение – оказывать помощь в рамках Программы, а страховую компанию – оплачивать оказанные услуги в соответствии с договором.

На практике возникает множество споров между участниками страховой системы. В основном они касаются сферы качества и компетентности оказанных услуг. Страховая компания заинтересована в обеспечении высокого уровня медицинской помощи, поскольку финансирование услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществляется из их средств. Все проблемные ситуации решаются посредством проведения экспертного расследования.

Правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора

Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля. Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок. Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы. Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.

Плановый контроль

Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.

Целевой контроль

Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого поступила жалоба. По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение. В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы. В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы. Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Кто уполномочен проводить надзор за медицинскими организациями?

Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется ФФОМС, его территориальными подразделениями и страховыми компаниями, специализирующимися в сфере здравоохранения. Проконтролировать работу лечебного учреждения может любой участник страховой Программы. Для осуществления процедуры прибегают к услугам представителя контролирующей организации - эксперта, который должен быть компетентен в вопросах страхового случая и соответствовать регламентируемым требованиям. Эксперт медико-экономической экспертизы должен иметь пятилетний стаж практикующего врача, который прошел специальную подготовку в сфере экспертной деятельности.

К эксперту, специализирующемуся на контроле качества медицинской помощи, предъявляются более жесткие требования. Стаж работы у специалиста должен превышать десять лет. Его соответствующую требованиям квалификацию, должно подтверждать свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста. Уполномоченный представитель организации должен пройти обучение по курсу экспертной деятельности, по итогам которого его включают в территориальные реестры экспертов. Сведения об аккредитованном специалисте содержатся на официальном сайте Фонда медицинского страхования.

Формы надзора и периодичность их проведения

Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:

  • Медико-экономический контроль;
  • Медико-экономическая экспертиза;
  • Экспертиза качества медицинской помощи.

Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения. Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам. В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению. Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.

Медико-экономический контроль

В процессе реализации мероприятия, уполномоченные к проведению мероприятия специалисты, устанавливают факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной помощи. Анализ проводится на основании информационных данных, содержащихся в реестре счетов, предоставленных к оплате страхователем. По этой статье также проводится проверка проведения расчетов оплаты услуг, с ориентацией на договорные условия и применяемые в расчете регламентированные тарифы.

Медико-экономическая экспертиза

Такая экспертиза оказания медицинской помощи способствует формированию эффективной тарифной политики в страховой медицине, усиляет контроль за доступностью и качеством медицинской помощи. В ходе медико-экономической экспертизы уполномоченными лицами проводится аналитическая работа по установлению соответствия фактических и нормативных параметров. Проводится сопоставление параметров срока и объема оказанной медпомощи данным, отраженных в отчетных документах.

Экспертиза качества медицинских услуг

Экспертиза позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании лечебных услуг. Мероприятие способствует улучшению качества обслуживания застрахованных лиц. От его результата зависит репутация лечебного учреждения, которая оказывает влияние на решение участников программы обязательного медицинского страхования обслуживаться в лечебном учреждении.

Пример проведения экспертизы качества медуслуг

В страховой Фонд поступила жалоба на врача Тарасова Н.Н., несвоевременные действия которого привели к осложнениям заболевания гражданина Игнатова А.А. На основании претензии к лечебному учреждению, для выяснения обстоятельств и проведения расследования, был направлен специалист, д.м.н. Петровский И.П. В ходе контроля был выявлен ряд нарушений, заключающихся в безответственном отношении сотрудников к своим обязанностям. Эксперт составил заключение на основании которого, к медорганизации (ГКБ № 2 г. Б.) были применены санкции в виде сокращения финансирования оплаты медуслуг на сумму указанного ущерба некомпетентными действиями медперсонала.

Стоить отметить, что такую экспертизу может проводить только врач, включенный в региональный или федеральный реестр экспертов. При этом проводить надзор он может только в рамках той специализации, в которой работает и имеет действующую лицензию или аккредитацию. Таким образом, врач-невролог может провести экспертизу качества медпомощи только в сфере неврологии. При этом контроль качества экспертных работ может быть плановым или целевым. Порядок инициации и нюансы проведения мероприятия рассмотрены в таблице ниже.

Таблица - Виды экспертизы качества и периодичность их проведения

Вид экспертизы
Описание
Периодичность проведения
Целевая
После предоставления страхового случая к оплате, на протяжении месяца должна быть проведена экспертиза. Контроль проводится немедленно в следующих ситуациях:
  • Жалоба застрахованного лица на качество и доступность медицинских услуг в конкретном лечебном учреждении;
  • Необходимость подтверждения параметров оказания медицинской помощи по случаям, поставленным на особый учет после проведения контроля или экспертизы;
  • Смерть пациента при оказании лечебных услуг;
  • Инфицирование пациентов в больнице;
  • Осложнение заболевания
 Целевые экспертизы не ограничены количественными критериями. Параметр соответствует количеству случаев, требующих проведения расследования
Плановая
Мероприятие проводиться с целью оценки параметров медицинской помощи застрахованным лицам, идентифицируемых по групповым признакам. В ходе процедуры осуществляется контроль соответствия услуг регламентируемым требованиям страховой Программы
Процедура проводится в каждом медицинском учреждении не реже чем раз в год. Сроки проведения мероприятия определяются планом проверок

Таким образом, все формы надзора представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оценку деятельности медицинской организации либо предоставляемых ею услуг требованиям законодательства РФ. В соответствии с нормами закона орган надзора или эксперт обязан предупредить организацию о проведении проверки не менее чем за 24 часа до ее начала.

Между СМО и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена директором ФОМС по согласованию с руководителем Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью, и является приложением к Типовым правилам ОМС.

В соответствии с договором медицинское учреждение обязуется оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности, перечень которых является неотъемлемой частью договора.

При этом важными условиями договора являются следующие:

    медицинское учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора;

    при невозможности оказать медицинскую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста, проинформировав об этом страховщика.

Страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказываемую гражданам, которым им выданы страховые полисы, по установленным тарифам в соответствии с действующим на территории порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

Страховщик контролирует путем проверок соответствие оказываемой медицинским учреждением помощи требованиям договора, утвержденным стандартам качества медицинской помощи (протоколам ведения больных).

В качестве медицинского учреждения, т.е. производителя медицинских услуг в системе ОМС могут выступать не только ЛПУ, но и научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст. 2 Закона).

В случае нарушения условий договора со стороны страховщика (несвоевременное и/или не в полном объеме финансирование) либо со стороны ЛПУ (предоставление) предусмотрены экономические санкции.

Нарушения со стороны медицинских учреждений могут носить следующий характер:

    оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы;

    нарушение законодательно установленных прав граждан (пациентов);

    нарушение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

    непредставленные вовремя на оплату страховщику счета-фактуры (счета-реестры);

    ненадлежащее оформление счетов-фактур (счетов-реестров);

    попытка расторжения Договора без соблюдения соответствующей процедуры;

    нарушение порядка использования средств ОМС (нецелевое и/или нерациональное использование средств).

Правовые основы разработки и утверждения тпгг

В условиях политических и экономических реформ в стране прежние методы управления здравоохранением оказались неприемлемы. В течение первой половины 90-х годов прошлого века, по мнению ряда авторов, эффективность управления здравоохранением была крайне низкой. Это привело к отходу от единых принципов планирования, неисполнению положений федеральной политики в регионах, существенной межтерриториальной дифференциации в доступности и качестве тех или иных видов медицинской помощи, связанной с диспропорциями в ее планировании и финансировании.

Необходимость восстановления системы управления здравоохранением на основе современных принципов, отражена в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки», одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997г. (далее - Концепция). Одним из первых документов, направленных на реализацию положений Концепции, стала Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998г. № 1096. В соответствии с ней восстановление управления отраслью должно осуществляться на основе единых принципов планирования. Данным постановлением Правительства РФ рекомендовано органам исполнительной власти субъектов РФ утвердить ТПГТ. Таким образом, начиная с 1998г. медицинская помощь, финансируемая за счет средств бюджетов различных уровней и средств ОМС, в РФ оказывается в рамках ФПГГ и ТПГГ.

Государственные медицинские учреждения оказывают медицинскую и лекарственную помощь за счет средств фондов ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам ОМС. Контроль за целевым использованием средств ОМС осуществляет территориальный фонд ОМС (ТФОМС) посредством проверок. В статье рассмотрены нарушения, которые выявляются при их проведении.

Правоотношения между учреждением здравоохранения, страховой медицинской организацией и ТФОМС в системе ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 326-ФЗ). Нормы названного Закона предписывают учреждению здравоохранения расходовать денежные средства ОМС на оплату медицинской помощи по целевому назначению.

Контроль за использованием внебюджетных средств ОМС осуществляют ТФОМС по субъектам РФ в соответствии с Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73, которым утверждено Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (далее — Положение N 73).

В соответствии с п. 15 Положения N 73 проверке подлежат четыре направления использования средств, получаемых медицинскими организациями, в перечень которых входит использование средств на обеспечение исполнения территориальной программы ОМС.

Каким образом осуществляется проверка средств ОМС?

Согласно п. 4 Положения N 73 проверки проводятся по месту нахождения медицинской организации (или по месту фактического осуществления ею деятельности). К ним относятся:

— комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации;

— тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с использованием средств ОМС;

— контрольная проверка, при которой рассматривается устранение медицинской организацией нарушений и недостатков в использовании средств ОМС, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.

Проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки). Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности медицинских организаций в сфере ОМС, но не реже одного раза в два года. Плановые комплексные проверки проводятся не чаще одного раза в год.

Территориальным фондом могут быть проведены внеплановые проверки. Внеплановые проверки использования средств ОМС проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, жалоб и заявлений граждан и др.

Проверка использования средств ОМС может проводиться сплошным или выборочным способом (п. 9 Положения N 73). Отметим, что сплошной способ заключается в проведении контрольного действия в отношении всей совокупности финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки. Что касается выборочного способа, то в данном случае изучаются документы, относящиеся к одному вопросу программы проверки. Объем выборки и ее состав определяются руководителем комиссии (рабочей группы) таким образом, чтобы обеспечить возможность оценки изучаемого вопроса программы проверки.

При проверке использования средств ОМС проверяются:

— правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС;

— правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации;

— соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств ОМС);

— своевременность оприходования наличных денежных средств ОМС, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование;

— наличие оправдательных документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств ОМС, обеспечение сохранности денежных средств.

Какие документы и расходы подлежат контролю?

Как было отмечено выше, проверке подлежат четыре основных направления расходования средств ОМС. Остановимся только на первом из них — на проверке средств ОМС, идущих на финансовое обеспечение исполнения территориальной программы ОМС.

Отметим, что в соответствии с п. 16 Положения N 73 контрольное мероприятие, проводимое ТФОМС, включает проверку соблюдения требования ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС:

— по видам медицинской помощи;

— по структуре тарифа на оплату медицинской помощи.

Проверка расходов, входящих в структуру тарифа, включает в себя (п. 17.2 Положения N 73):

1) проверку расходов на оплату труда и начислений на выплаты по оплате труда. В ходе контрольного мероприятия будут проверены все документы, подтверждающие обоснованность производимых выплат:

— штатное расписание, тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию специалистов;

— графики работы структурных подразделений и сотрудников;

— приказы по личному составу;

— трудовые соглашения;

— коллективный договор;

— положение об оплате труда;

— первичные бухгалтерские документы по начислению заработной платы, уплате налогов и страховых взносов, установленных законодательством РФ;

2) проверку расходов на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях. Проверка использования средств на указанные цели осуществляется путем проведения проверки первичных документов, подтверждающих законность проведения банковских операций, включающих договоры поставки лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов. Проверяются:

— обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС;

— соблюдение сроков поставки и оплаты, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

— своевременность, полнота и правильность оприходования лекарственных средств и расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

— порядок хранения, учета и списания лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

— наличие раздельного учета медикаментов, приобретаемых за счет средств ОМС и средств, поступающих в медицинскую организацию из других источников.

Проводится анализ закупленных лекарственных средств (отражается наличие лекарственных средств с истекшим сроком годности).

Изучаются:

— материалы инвентаризации имущества и финансовых обязательств, проведенной медицинской организацией;

— наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности с поставщиками товаров и услуг за счет средств ОМС;

— своевременность взыскания дебиторской задолженности и погашения кредиторской задолженности, проведения взаимных сверок в расчетах с поставщиками;

— правильность ведения учета этих расчетов, своевременность взыскания сумм выявленных недостач и хищений денежных средств ОМС, материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС, а также потерь от порчи данных ценностей, отнесенных за счет виновных лиц.

Какие нарушения выявляются при проверках, проводимых ТФОМС?

Предлагаем вашему вниманию споры, в которых были рассмотрены отдельные виды нарушений, выявляемых при проверках.

Осуществление расходов, не включенных в территориальную программу ОМС. Медицинские организации согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медпомощь, в соответствии с программами ОМС. При проведении проверок ТФОМС выявляются случаи, когда оплата расходов по оказанию медицинской помощи гражданам РФ осуществляется не за счет того источника, который предназначен для их финансирования. В качестве примера приведем Постановление ФАС ЗСО от 14.04.2014 N А75-3259/2013, в котором суть выявленного нарушения заключается в следующем. Медицинское учреждение в нарушение тарифных соглашений и условий договоров допустило нецелевое использование средств ОМС, выразившееся в оплате стоимости оборудования, мебели и ремонта оборудования, не предусмотренной тарифными соглашениями, а также в оплате стоимости расходных материалов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, которая должна осуществляться за счет средств бюджета субъекта РФ. Иными словами, расходование средств ОМС, носящих строго целевой характер, было осуществлено по направлениям, не предусмотренным источниками финансирования.

Для справки. В Письме ФФОМС от 06.06.2013 N 4509/21-и были приведены разъяснения по отдельным направлениям расходования средств ОМС. В частности, в соответствии с рекомендациями чиновников не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС расходы на приобретение мебели, в том числе медицинской и кухонной. Исключением является оборудование, которое согласно сертификату (декларации) соответствия в силу Классификации основных средств относится к классу 14 3311320 «Оборудование для кабинетов и палат, оборудование для лабораторий и аптек» раздела 14 0000000 «Машины и оборудование».

По Постановлению ФАС ЗСО, с учетом положений Федерального закона N 326-ФЗ о нецелевом использовании средств ОМС, организация уплачивает штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств ОМС и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, за каждый день просрочки.

В Постановлении ФАС УО от 10.10.2013 N Ф09-10575/13 по делу N А60-1177/2013 при рассмотрении спора по схожему нарушению арбитры также встали на сторону ТФОМС, указав, что расходы медицинских организаций на приобретение дезинфекционных средств должны осуществляться исключительно за счет средств бюджета субъекта РФ. Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим на территории субъекта РФ, медицинской помощи на соответствующий год подобные расходы не предусмотрены. Определением ВАС РФ от 23.01.2014 N ВАС-18262/13 в пересмотре данного Постановления учреждению было отказано.

Аналогичное нарушение было рассмотрено в Постановлении ФАС СКО от 01.10.2012 N А22-1961/2011. Действовавшая в проверяемый период на территории субъекта РФ территориальная программа предусматривала перечни заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских учреждений, включенных в систему ОМС, а также финансируемых за счет средств республиканского бюджета. Как следовало из обозначенной территориальной программы ОМС, расходы на профессиональную подготовку и переподготовку кадров должны осуществляться за счет средств республиканского бюджета, медицинские и иные услуги, оказываемые в патолого-анатомических бюро (кабинетах), предоставлялись за счет средств республиканского и местных бюджетов.

Согласно разд. III и IV названной программы проверяемое медицинское учреждение было включено как в перечень учреждений, входящих в систему ОМС, так и в перечень учреждений, финансируемых за счет средств республиканского бюджета.

ФАС СКО установил, что медицинские услуги врача-патологоанатома, в соответствии с указанной территориальной программой ОМС, не подлежат финансированию за счет средств ОМС. Поскольку выплата заработка врачу-патологоанатому также финансировалась из средств республиканского бюджета, суд пришел к выводу, что расходы на оплату повышения квалификации названного врача представляют собой нецелевое использование средств ОМС, которые подлежат возврату.

Нарушение применения бюджетной классификации РФ при осуществлении расходов по ОМС. В Постановлении ФАС ПО от 25.03.2014 N А12-19994/2013 был рассмотрен спор между Минздравом субъекта РФ и ФФОМС.

В ходе проверки фонд установил, что в нарушение п. 3 ст. 50 Федерального закона N 326-ФЗ по государственному контракту на закупку аппаратов для медицинских лабораторных исследований министерство за счет средств ОМС приобрело по программе модернизации здравоохранения расходные материалы. Напомним, что в соответствии с пп. 1 данного пункта предусмотренные в бюджете ФФОМС средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ направляются на следующие цели:

1) на укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе на строительство, реконструкцию объектов капитального строительства и (или) их этапы, обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;

2) на внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, перехода на полисы ОМС единого образца, включая обеспеченные федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;

3) на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Как указали представители ФФОМС, приобретенные расходные материалы не могут быть признаны медицинским оборудованием, так как не относятся к коду 3311000 «Медицинское и хирургическое оборудование, ортопедические приспособления» ОК 004-93, следовательно, не входят в перечень, установленный п. 3 ст. 50 Федерального закона N 326-ФЗ.

Минздрав субъекта РФ получил средства ОМС на реализацию программы модернизации здравоохранения, что отражено по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ.

Приобретенные за счет выделенных средств расходные материалы (химические реактивы, лабораторная посуда) являются материальными запасами, поскольку имеют срок полезного использования менее 12 месяцев, и на основании п. 118 Инструкции N 157н <1> подлежат учету на счете 105 06 «Прочие материальные запасы».

Таким образом, суд подтвердил вывод фонда о том, что министерством допущено нарушение в виде нецелевого использования средств ОМС.

Приобретение расходных материалов, не используемых в медицинской деятельности. Как уже было отмечено, одной из гарантий, обеспечивающих как строго целевое использование средств ОМС, так и учет прав и интересов медицинской организации, фонда ОМС и страховщика, является установление тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с определенной Федеральным законом N 326-ФЗ структурой тарифа. Обозначенный тариф включает в себя перечень расходов медицинских организаций, которые они несут в связи с оказанием медицинской помощи по программам ОМС (ст. 30, ч. 7 ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ). Таким образом, как отметили арбитры в Постановлении ФАС МО от 30.04.2014 N А41-38789/13, приобретение учреждением здравоохранения жидкого технического кислорода за счет средств ОМС является их нецелевым использованием. Этот вывод основан на том, что в медицинских целях может быть использован кислород, включенный в Государственный реестр лекарственных средств и приобретенный у поставщика, имеющего лицензию на его производство. Приобретение технического кислорода явно противоречит допустимым целям его использования в медицинской деятельности, значит, не может быть расценено как целевое использование средств ОМС.

Выплата заработной платы работникам аптеки за счет средств ОМС. Суть нарушения, которое было вынесено на рассмотрение суда, заключалась в следующем. ТФОМС провел документальную проверку использования средств ОМС, направленных на оплату медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением в рамках территориальной программы ОМС. В ходе проверки было выявлено нецелевое использование средств ОМС, выразившееся в выдаче за счет средств ОМС заработной платы с начислениями работникам больничной аптеки. Поскольку данные расходы не соответствуют положениям территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим в субъекте РФ, медицинской помощи, учреждению было предписано восстановить денежные средства ОМС, потраченные не по целевому назначению.

ФАС УО в Постановлении от 11.01.2012 N Ф09-8757/11 обоснованно указал, что аптечная организация, в том числе структурное подразделение учреждения здравоохранения, осуществляет фармацевтическую деятельность, то есть деятельность в сфере обращения лекарственных средств, включающую в себя оптовую, розничную торговлю лекарственными средствами и их изготовление. При этом под аптечной организацией понимаются организация, структурное подразделение медицинской организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными препаратами, их хранение, изготовление и отпуск для медицинского применения.

Арбитры обратили внимание, что обеспечение граждан лекарственными средствами в рамках территориальной программы подразумевает приобретение медицинскими организациями лекарственных средств для их бесплатного предоставления при оказании медпомощи гражданам, тогда как аптека медицинского учреждения осуществляет отпуск лекарственных средств. Деятельность аптек не относится к медицинской деятельности, то есть к деятельности, непосредственно направленной на оказание медицинских услуг. При таких обстоятельствах суд отказал медицинскому учреждению в удовлетворении заявленных требований о признании недействительным предписания ТФОМС.

Неправомерность привлечения личных денежных средств граждан, которые застрахованы по ОМС, при оказании им медицинской помощи в рамках территориальной программы. Согласно пп. «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи субъектов РФ утверждается перечень видов медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно. В данный перечень входит первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя, в частности, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению заболеваний. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

При проведении проверки в республиканской больнице ТФОМС было выявлено, что граждане приобретали лекарственные препараты «Гадовист» и «Омнипак», относящиеся по фармакологической группе и фармакологическому действию к контрастным диагностическим лекарственным препаратам, используемым исключительно с диагностической целью, за наличные денежные средства, что является нарушением.

Как было отмечено арбитрами в Постановлении ФАС ВСО от 01.07.2014 N А58-5989/2013, больница обязана предоставлять диагностические лекарственные препараты бесплатно в рамках оказания услуг по диагностике заболеваний как составной части первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. В связи с этим ТФОМС правомерно вынес больнице предписание возместить необоснованно потраченные суммы гражданам, за личные деньги купившим лекарства.

В Постановлении от 25.03.2014 N А78-4168/2013 суд того же округа рассмотрел спор между больницей и ТФОМС, касающийся взимания платы с пациентов за проведение операции при оказании медицинской помощи, предоставляемой по программе государственных гарантий. Как было отмечено арбитрами, из совокупности положений ч. 1 ст. 11, п. 1 ч. 3 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ <2> следует, что при оказании медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— оказание медицинских услуг;

— назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Таким образом, вынесенное предписание ТФОМС соответствует требованиям законодательства РФ.

В заключение отметим, что за использование средств, полученных на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не по целевому назначению медицинские учреждения уплачивают штраф в размере 10% суммы их нецелевого использования. Кроме того, нужно будет уплатить пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств.

Средства, использованные не по целевому назначению, учреждению необходимо перечислить в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования (п. 9 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В случае неисполнения медицинским учреждением требований ТФОМС о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплате штрафов, пеней ТФОМС может направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные и судебные органы для привлечения виновных лиц к ответственности.

Наличие указанного права также не исключает права требования в судебном порядке привлечь медицинскую организацию к ответственности в виде штрафа, предусмотренного ч. 9 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ (Постановление ФАС ЗСО от 14.04.2014 N А75-3259/2013).


Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
- оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;
2) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;
3) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи.

ФУНКЦИИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС
Страховая медицинская организация осуществляет свои полномочия в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Жизнь и здоровье постоянно подвергается различным опасностям. Наличие медицинской страховки – возможность своевременно получить необходимую квалифицированную помощь.

В случае платного лечения страховка позволяет полностью или частично компенсировать материальные затраты.

Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.

Это быстро и бесплатно !

Если услуги медицины бесплатные, то страховой полис позволит финансировать дополнительный набор лечебных процедур, обеспечить качественную реабилитацию.


Особенности деятельности медицинских страховых структур

Современные страховые структуры предоставляют два вида медицинских услуг:

  • обязательный (государственный) страховой полис;
  • добровольный договор.

Обязательное медицинское страхование () – обязательство государства в рамках действующих социальных программ. Деятельность ОМС направлена на уравнивание возможностей для доступа к учреждениям здравоохранения всем гражданам страны.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется исключительно желанием граждан или работодателей и позволяет им определить перечень необходимых врачебных и других услуг помимо тех, что гарантированы государственным фондом ОМС. ДМС заключают, как коллективные, так и персональные.

Сравнительная таблица ОМС и ДМС

ОМС (обязательное медицинское страхование) ДМС (добровольное медицинское страхование)
Обязательная ча­сть программы государственного соци­ального пакета. Добровольное действие по личному желанию частного лица (индивидуальный полис) или работодателя (коллективный документ).
Полис ОМС гарантирует минимальный объем бес­платной врачебной помощи, лекарств и сопутствующих материалов. Позволяет обеспечить широкий спектр дополни­тельных услуг (выбирает клиента) помимо тех, что гарантированны ОМС.
Страховка безвозмездная и обеспечивается за счет средств налогопла­тельщиков. Клиент оплачивает полис согласно до­говору.
Список лечебных учрежде­ний, оказывающих медпомощь в рамках ОМС, определяется специальной террито­риальной программой госгарантий. Страховая компания самостоятельно разрабатывает программы ДМС и привлекает к сотрудничеству лечебные организации, которые будут оказывать квалифицированную помощь их клиентам.

Права физических лиц и правила их участия в структуре медицинского страхования регулирует законодательство. Лица без гражданства РФ, имеют такие же права при оформлении медицинских страховок, как и граждане страны.

Страховые события должны быть четко прописаны в договоре, правилах и условиях предоставления полиса. Выплата возмещения производится при условии, что ситуация соответствует страховому случаю, отмеченному в договоре.

Права страховых организаций

СМО имеет большой набор полномочий и прав в плане оформления ДМС. Этот вид страховки в данное время регламентируется исключительно общими страховыми законами.

Таким образом, они имеют следующие права:

  • Выбирать любые лечебные организации , которые будут оказывать качественные услуги их своим клиентам;
  • Заключать договоры с любыми медицинскими и другими профильными организациями на оказание врачебных, реабилитационных и оздоровительных процедур;
  • Определять размер взносов;
  • Самостоятельно согласовывать цены на перечень услуг , которые обеспечивают медучреждения;
  • Контролировать количество услуг , соблюдение сроков, качество лечебных действий, представлять и отстаивать интересы клиентов;
  • Предъявлять судебные иски лечебным заведениям , их сотрудникам, если они виноваты в нанесении физического, морального или материального ущерба клиенту;
  • Возвращать долю страховой суммы , если эта возможность предусмотрена договором (стоит отметить, что такие действия ведут к утрате льгот по налогообложению).

Обязанности медицинских страховых организаций

Главная обязанность МСО – добросовестно выполнять все пункты заключенных договоров и обеспечить качественное выполнение медицинскими учреждениями своих обязательств.

Свою платежеспособность (финансовую благонадежность) страховая компания должна обеспечить наличием оплаченного уставного капитала и обязательных материальных резервов. Также они обязаны строго соблюдать все нормативные соотношения между имеющимися активами и материальными обязательствами.

Сотрудники страховых структур обязаны оказывать всестороннюю поддержку клиентам, если те сталкиваются с проблемами при получении медицинской помощи. Например:

  • возникли сложности при записи на прием к профильному специалисту, или при обследовании;
  • есть замечания по поводу обследования и лечебного процесса, качеству услуг;
  • необоснованное требование оплаты за обследование, медпомощь, медикаменты и материалы.

В страховых структурах, занимающимися медицинскими полисами, есть специальные группы для высокопрофессиональной защиты прав клиентов.

Квалифицированные специалисты отказывают социальную, юридическую, экономическую поддержку, участвуют в медико-экономических экспертизах и экспертизах по определению качества услуг, способствуют до судебной и судебной компенсации за оплату лечения, возмещение вреда, который был нанесен здоровью действиями медиков.

Ответственность

Все страховые организации несут юридическую ответственность перед органом страхового надзора в плане:

  • обоснованности страховых ставок;
  • финансовой благонадежности;
  • строгого соблюдения всех норм законодательства РФ.

Конфликты, возникшие между клиентами и страхователями, решаются в судебном порядке.

Виды медицинских страховых организаций

К основным участникам системы страхования здоровья граждан относятся:

  • страхователи (организации, оказывающие услуги страхования);
  • застрахованные граждане (клиенты);
  • страховые медицинские организации (СМО);
  • различные лечебные структуры.

Первые две группы имеют такой же состав, правовые обязательства и уровень ответственности, как и другие представители страхового бизнеса. К двум последним субъектам, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ», предъявляются особые требования.

СМО занимаются только одним видом страховок и не имеют права на другие виды деятельности. СМО не являются составной частью системы здравоохранения, лечебные учреждения не могут быть основателями СМО или участвовать в управлении.

Страховые организации, имеющие право (лицензию) на работу по программе добровольной медицинской страховки, могут специализироваться только на страховании жизни и здоровья или предоставлять и другие виды услуг. Т.е. субъектом ДМС может стать любая организация, специализирующаяся на оказании услуг страхования и имеющая лицензию на медстрахование.

ДМС осуществляется в правовом поле Закона «О страховании». Следует учитывать, что отдельные пункты страховых документов у разных страховщиков могут значительно облачиться. Поэтому, при желании оформить полис ДМС, стоит ответственно относиться к выбору страховой компании.

Клиентам предлагают большой набор разнообразный страховых программ. Можно выбрать то, что наиболее актуально для конкретного человека. Например, страхование в случае потери трудоспособности (временной/ стойкой), оплату реабилитационных действий, необходимых спортивно-оздоровительных мероприятий и т.д.

Критерии выбора страхователя

Основные критерии, на которые необходимо учитывать при выборе страховой компании:

  • простота и оформления пакета документов;
  • репутация страховой организации;
  • качество обслуживания;
  • своевременность компенсационных выплат;
  • уровень страховых взносов;
  • уровень страхового полиса;
  • степень охвата заболеваний (перечень страховых случаев).

При оформлении пакета документов ДМС имеется еще один важный критерий – медицинский ассистанс.

Ассистанс («assistance» – помощь) – это комплекс организационный услуг, который облегчает получение клиентами компании определенной договором поддержки (помощи).

Ассистанс – это посредник между страховщиком и лечебными учреждениями. Страховые организации, работающие с медстраховками, используют два вида ассистанса:

  • внутренний, входящий в структуру данной компании;
  • внешний (независимое предприятие, с которым страхователи заключают договоры на обслуживание).

Страховые фирмы, которые работают с ДМС, как правило, взаимодействуют с лечебными учреждениями (ассистирующим предприятиями). Такой подход обеспечивает условия для оказания профессиональной врачебной помощи, если страховой случай произошел за пределами территории оформления страховки, т.е. в любом регионе страны и даже за ее пределами.

Медицинская страховка – важна для развития системы здравоохранения , позволяет обеспечить разноплановые лечебные процедуры, создает условия максимально качественного лечения граждан.